北京远大驾校学车体检表

2014年08月12日  来源:社会信息

机动车驾驶人身体条件证明

申请人填报事项

申请人信息

姓 名

性别

出生日期

国籍

身份证

明名称

号码

申 请 / 已 具 有 的

    车 型 代 号

档案编号

照片

申 告 事 项

邮 寄

地 址

 

联系电话

本人如实申告      □具有        □不具有     下列疾病或者情况

□器质性心脏病           □癫             □美尼尔氏症           □眩 晕

□癔                   □震颤麻病         □ 精 神 病            □痴 呆

□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病

□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

医疗机构填写事项

身高(cm

辨色力

  绿   

□有    □无

(医疗机构章)

   

   

左眼

是否矫正

□是  □否

右眼

□是  □否

   

佩戴助听装置

□是   □否

左耳

躯干和颈部

运 动 功 能 障 碍

□有      □无

右耳

   

左上肢

 

  

左下肢

右下肢

右上肢

 

双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是

否能够自主坐立   □有    □无

申请方式

□本人申请            □委托­­­­___________________________代理申请

委托代理人信息

 

 

身份证明名称

 

号码

联系地址

 

电话

 

申请人签字:                    医生签字:                        代理人签字:

     

 

一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写,字体工整,不得涂改。
   
二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”。
   
三、本表所设各栏均应认真填写,不得空项。其中,“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报;“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字,对于肢体不健全的,应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

 

申请机动车驾驶证的身体条件

 

按照《机动车驾驶证申领和使用规定》(公安部令第111号)规定,申请机

动车驾驶证的人,应当符合下列身体条件:
    1
、身高:申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车

型的,身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的,身高为150厘米以上;
    2
、视力:申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨

电车或者有轨电车准驾车型的,两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的,两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上;
    3
、辨色力:无红绿色盲;
    4
、听力:两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设

备能够达到以上条件的,可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车

驾驶证;
    5
、上肢:双手拇指健全,每只手其他手指必须有三指健全,肢体和手指运动

功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的,可以申请小型汽车、小型自动

档汽车准驾车型的机动车驾驶证;

    6
、下肢:双下肢健全且运动功能正常,不等长度不得大于5厘米。左下肢

缺失或者丧失运动功能的,可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。

右下肢,双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的,可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。
   7
、躯干、颈部:无运动功能障碍。

 

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