机动车驾驶人身体条件证明
| 申请人填报事项 | 申请人信息 | 姓 名 |
| 性别 |
| 出生日期 |
| 国籍 |
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| 身份证 明名称 |
| 号码 |
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| 申 请 / 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 |
| 档案编号 |
| 照片 | ||||||||||||||
| 申 告 事 项 | 邮 寄 地 址 |
| 联系电话 |
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| 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 | ||||||||||||||||||
| □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻病 □ 精 神 病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 | ||||||||||||||||||
| 医疗机构填写事项 | 身高（cm） |
| 辨色力 | 红 绿 色 盲
□有 □无 | （医疗机构章）
年 月 日 | |||||||||||||
| 视 力 | 左眼 | 是否矫正 | □是 □否 | |||||||||||||||
| 右眼 | □是 □否 | |||||||||||||||||
| 听 力 | 佩戴助听装置 □是 □否 | 左耳 | 躯干和颈部 | 运 动 功 能 障 碍 □有 □无 | ||||||||||||||
| 右耳 | ||||||||||||||||||
| 上 肢 | 左上肢 |
| 下 肢 | 左下肢 |
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| 右下肢 |
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| 右上肢 |
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| 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □有 □无 | ||||||||||||||||||
| 申请方式 | □本人申请 □委托___________________________代理申请 | |||||||||||||||||
| 委托代理人信息 | 姓 名 |
| 身份证明名称 |
| 号码 |
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| 联系地址 |
| 电话 |
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申请人签字： 医生签字： 代理人签字：
填 表 说 明
一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件
按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机
动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：
1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车
型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；
2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨
电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；
3、辨色力：无红绿色盲；
4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设
备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车
驾驶证；
5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动
功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动
档汽车准驾车型的机动车驾驶证；
6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。左下肢
缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。
右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。
7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
